学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭人口数

毕业中学

个人特长

孤 残

□是□否

单亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

固定电话 ：(区号)-手机：

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

联系电话

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入（元），每月可供学生本人使用金额元。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

注：以上信息可另附A4纸详细说明。

签章

学生本人：

学生家长或监护人：

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

_________年_____月____日

民政部门信息

乡镇或街道民政部门

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－